ADIPOFILLINGADIPOFILLING
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Pesquisa Capurro
Capurro Research
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Descrevemos um método simples de remoção de tecido adiposo cirurgicamente ou por aspiração por fragmentação mecânica para obter um material de enchimento ("filler") que consiste de células adiposas e material conjuntivo. Este "filler biológico" pode ser injetado para corrigir déficits de volume profundos e extremamente superficiais. Os resultados dos procedimentos executados parecem ser estáveis ao longo do tempo. Graças à granulometria padronizada da gordura tratada mecanicamente por meio de um pequeno mixer de cozinha, esta técnica (Adipofilling) se presta à pesquisa sobre a sobrevivência de enxertos de gordura, suplementação visada na melhoria de enxertos de células injetadas e de métodos de seleção de células.
PALAVRAS-CHAVE: lipofilling, Lipoestrutura, Adipofilling
As técnicas para o preenchimento de áreas corporais localizadas por meio de
tecido adiposo são normalmente chamadas de lipofilling. Nos últimos anos, estas
técnicas têm feito uso de tecido removido durante a liposucção, e têm sido
implementadas para neutralizar a redução ou queda do tegumento e em cirurgia
plástica após perda de tecido traumática primária ou secundária. A perda
secundária de tecido é freqüentemente causada por inibidores de protease no
tratamento da AIDS. Progressos recentes na pesquisa de células-tronco revelaram
que o tecido adiposo contém um grande número de células-tronco, uma descoberta
que tem implicações consideráveis para a prática médica. A pesquisa no campo da
lipofilling tem enfocado principalmente a melhoria da sobrevivência de lóbulos
adiposos implantados. Uma outra área de pesquisa enfoca a melhoria do uso de
tecido adiposo como um "filler" biológico acessível. Entre os procedimentos
propostos temos: liposucção através de cânulas de pequeno calibre, centrifugação
e injeção de pequenas quantidades de tecido adiposo em muitos locais separados
(1-2), filtragem de gordura recém-removida através de gaze de malha fina para
isolar o tecido vivo a ser reimplantado, e a adição de insulina (3) ou de
beta-bloqueadores (4), para modular a lipólise na fase seguinte à implantação de
lóbulos adiposos, ou soro (5).
“Lóbulos” de tecido adiposo não são tão versáteis quanto um "filler" comercial injetável. A estrutura lobular do enxerto torna-o mais difícil de atingir uma distribuição superficial uniforme. Além disso, a sobrevivência de tecido adiposo lobular injetado não é reproduzível, pois pode ser influenciada por muitos fatores: idade, modalidade da aspiração, vascularização da preparação do local de implantação do tecido, tamanho dos adipócitos, características da área da qual o tecido é retirado, técnica de enxerto, condições de metabolismo, hábitos como o fumo, ou tratamentos farmacêuticos. Em nossa visão, entretanto, a causa mais evidente de variabilidade continua sendo o tamanho dos lóbulos injetados. De fato, é sabido que quanto menor o volume que tiver que ser nutrido, mais rápido e seguro será a adesão do enxerto. Em um lóbulo de tecido adiposo grande, as células na parte central são propensas à necrose, reabsorção ou calcificação. Isso limita o uso de lipofilling em procedimentos de aumento de seios. Riscos como alterações táteis e visíveis causadas por injeção superficial ou injeção de quantidades excessivas também são bem documentadas. Estes efeitos parecem ter origem na dificuldade de nutrição dos lóbulos enxertados, devido ao seu tamanho excessivo. Tentando evitar essas dificuldades, o tecido adiposo é retirado através de uma pequena cânula, e pequenas quantidades são enxertadas em vários túneis criados por meio de uma micro-cânula, o que envolve a execução de movimentos repetidos da seringa. Entretanto, esta manobra é bastante traumática. Para superar estas dificuldades e para efetuar o preenchimento por meio de tecido adiposo mais versátil e menos traumático, elaboramos um procedimento simples e acessível através do qual lóbulos de tecido adiposo da liposucção, ou fragmentos de tecido adiposo de abdominoplastia são dissociados. As células resultantes e a membrana conjuntiva podem ser injetadas como um filler por meio de uma agulha de 18 G ou menor.
Como na lipofilling tradicional, as áreas de doação e as áreas da face e/ou corpo a serem enriquecidas com células adiposas e membrana conjuntiva devem ser marcadas e a quantidade de material necessário para alcançar o efeito desejado deve ser estimada. Em procedimentos de aumento de volume, o volume total de lóbulos adiposos retirados deve ser três vezes maior do que o necessário para a correção.
A anestesia é efetuada usando-se uma solução de Klein modificada (a solução fisiológica é substituída pela solução de Ringer de lactato). Os lóbulos de tecido adiposo são removidos da região doadora por meio de uma seringa de 60 mL e de uma cânula de 3, 4 ou 5 mm, de acordo com a quantidade a ser injetada. Devem ser evitadas as cânulas de pequeno calibre, pois têm maior tendência a danificar o tecido aspirado. Esta convicção baseia-se em considerações geométricas. O uso de cânulas de diâmetro maior significa que uma menor quantidade do material aspirado entra em contato direto com as paredes da cânula; de forma clara então, uma menor quantidade deste material está sujeita a um dano potencial causado pela fricção contra as paredes. Depois de removidos, os lóbulos de tecido adiposo são lavados com a solução de Ringer de lactato em um recipiente de vidro. A solução de lavagem é aspirada do recipiente por meio de uma cânula e repetidamente substituída até que se torne incolor. A lavagem remove o sangue e a lidocaína, que potencialmente inibe o transporte de glicose em adipócitos e seu crescimento em cultura (6). O tecido adiposo pode também ser obtido de pele e gordura em excesso retiradas durante a abdominoplastia.
Após ter sido obtida a quantidade predeterminada (mínimo de 20 mL) de lóbulos de tecido adiposo por meio de liposucção e da lavagem deste, o material resultante (até um máximo de 100 mL) é colocado em um vidro de 250 mL com diâmetro de 6,5 cm, e adiciona-se 50 mL de solução de Ringer de lactato. O procedimento usado para obter células de tecido adiposo consiste de 4 ou 5 etapas executadas por meio de um mixer de cozinha pequeno (Philips Essence), cuja tampa pode ser esterilizada em um autoclave (Fig. 1).
As lâminas do mixer precisarão ser verificadas após aproximadamente 25 utilizações e, se necessário, deverão ser afiadas ou trocadas. As células adiposas e o material conjuntivo assim obtido (Fig. 2-3) são colocados em seringas de 20 mL das quais foram removidos os êmbolos.
As seringas em seguida são vedadas com tampas plásticas (Tip guardTM, Scanlan
International, US) e centrifugadas em baixa velocidade (200 g) durante 1 min.
Após a centrifugação, a suspensão da parte inferior da seringa é descartada.
Após o líquido ter sido removido, a abertura da seringa é fechada com um dedo, o
êmbolo é inserido em alguns milímetros e a seringa é girada de cabeça para baixo.
Após esta etapa, o volume de gordura removido deve ser reduzido a praticamente a
metade, com os lóbulos sendo quebrados em adipócitos e em material conjuntivo
fragmentado. A manipulação de tecido adiposo por este procedimento causa a
quebra insignificante de células, conforme mostrado pela ausência ou pela
presença mínima de gordura líquida na superfície das seringas após a
centrifugação.
Os adipócitos e componentes do tecido conjuntivo também podem ser derivados do tecido subcutâneo obtido na abdominoplastia. Neste caso, o tecido subcutâneo deve ser cortado em pedaços pequenos antes do uso do mixer (Fig. 4), e o procedimento da etapa 4 mencionado acima deve ser executado três vezes.
Após os adipócitos e o material conjuntivo terem sido centrifugados e o líquido de lavagem ter sido eliminado, o tecido adiposo, transformado em "filler", está pronto para ser injetado. Nessa fase, pode ser adicionado, se necessário, um suplemento.
Quando devem ser injetados grandes volumes, é usada uma seringa de 20 mL, juntamente com uma cânula de 2 mm de diâmetro. Quando devem ser injetados pequenos volumes é usado um tubo de conexão para transferir os componentes celulares para seringas menores (2,5 ou 1 mL) para injeção com uma agulha 18 G. A injeção pode ser feita tanto em profundidade ou simplesmente abaixo da derme: durante a injeção a agulha deve ser mantida em movimento para evitar a injeção intravenosa. Após a injeção, a área de transplante pode ser moldada e amaciada com os dedos, exatamente como é feito quando são usados "fillers". A dor devido à injeção pode ser reduzida com o uso de creme anestésico aplicado de forma tópica ou por anestésico local: 1% de lidocaína sem epinefrina infiltrada na derme; o tecido adiposo subcutâneo não é infiltrado. De forma alternativa, o procedimento pode ser realizado sob anestesia geral. O curso pós-operatório é bom e a equimose modesta.
O adipofilling pode ser usado para vários fins: para corrigir assimetria de
seios (Fig. 5) ou aumentar o volume dos seios; melhorar a aparência estética
após a inserção de próteses de seios (Fig. 6); eliminar a sensação tátil de
borda das próteses (Fig. 7); substituir a perda de tecido subcutâneo; melhorar a
aparência estética de cicatrizes e da seqüela da acne; melhorar a margem de
vermelhão dos lábios (Fig. 8); preencher áreas faciais (Figs. 9 e 10); após a
blefaroplastia, e para restaurar uma aparência jovial da área orbital.
O adipofilling também tem sido usado para rejuvenescimento da pele do nariz e para obter um resultado mais natural e simétrico após a rinoplastia (Fig. 11) e um lifting da face de suspensão elástica, retificar assimetria facial para restaurar uma aparência jovial, estimular a cura de úlceras etc.
Desde 2003, tratamos 55 pacientes. Nos primeiros pacientes tratados (20%), subestimamos a quantidade de tecido necessária, e outra cirurgia foi realizada após seis meses para obter o volume desejado. Nenhum paciente necessitou de uma terceira operação. Em geral, o procedimento tem sido considerado como propiciador de bons resultados, embora o sucesso do enxerto possa variar de uma paciente a outro, de acordo com a idade, condições metabólicas, hábitos como o fumo e tratamento farmacêutico. Após o edema inicial devido ao choque do transplante, os líquidos são reabsorvidos e os adipócitos encolhem ligeiramente, mas retomam seu volume adequado em cerca de 30 dias. Em todos os nossos procedimentos foram mantidos resultados estáveis. A ecografia realizada na região do seio a cada seis meses tem confirmado a manutenção do volume. A mamografia realizada um ou dois anos após o lipofilling nunca revelou calcificações. A injeção superficial de células adiposas e de material conjuntivo, mesmo em áreas muito delicadas como as pálpebras e a região dos lábios, nunca causou alterações visíveis ou palpáveis em qualquer paciente. O adipofilling permite uma distribuição superficial uniforme do material injetado e tem sido usado com sucesso para melhorar a aparência estética de cicatrizes cutâneas.
Esta técnica simples para redução do tamanho dos componentes de tecido injetados abre a possibilidade do uso de gordura com um "filler" biológico subcutâneo. Os adipócitos podem ser considerados como altamente viáveis, conforme sugerido por sua capacidade de transporte de glicose, que tem sido medida em condições estimuladas por insulina máximas e basais (7). Neste estudo, os adipócitos foram isolados de amostras de 1 g por digestão de colágeno (8-9). As células e o material conjuntivo obtidos durante o adipofilling foram injetados abaixo da derme. A injeção causou um pequeno trauma e pode ser realizada mesmo com uma agulha de 18 G. A distribuição do material injetado foi ótima e não houve qualquer necessidade de movimentos traumáticos repetitivos da seringa para assegurar uma distribuição uniforme. Não se seguiram quaisquer alterações visíveis ou táteis mesmo quando o material foi injetado de forma muito superficial. Grandes quantidades de material foram injetadas sem quaisquer complicações, facilitando assim a distribuição e moldagem do material. Não ocorreu qualquer calcificação, e as células isoladas mostraram uma melhor sobrevivência do que os grupos lobulares. Uma possível complicação do adipofilling é o risco de injeção intravascular. Esse risco pode ser evitado mantendo-se a agulha 18 G em movimento durante a injeção. Além disso, a fragmentação do tecido adiposo através da técnica descrita possibilita que a granulometria do material injetado seja padronizada. Os resultados de adipofilling sugerem que a questão de sobrevivência de enxerto variável, seleção de reagentes melhora a sobrevivência das células injetadas e métodos de seleção de células devem ser mais investigados. Finalmente, a técnica descrita baseia-se em um uso muito simples de uma população celular que inclui as células-tronco contidas no tecido conjuntivo, e está em concordância com o novo conceito de medicina regenerativa.
Adipofilling é particularmente promissor nisso, pois permite que o volume dos
seios ou das nádegas seja aumentado e que se alcance a forma desejada. Quando
aplicado na face, adipofilling pode corrigir assimetrias e criar uma camada fina
e completa de células adiposas e de tecido conjuntivo sob a derme,
rejuvenescendo assim a aparência. Na região nasal, o adipofilling corrige os
artefatos cirúrgicos deixados pela rinoplastia (ver fig. 11), tornando
desnecessárias mais operações traumáticas e complexas. O presente experimento
clínico deve ser encarado como um ponto inicial para pesquisa experimental e
testes clínicos mais profundos, o que será possível se, como acreditamos, a
técnica for empregada por outros.
1) Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin. Plast. Surg. 1997;
24: 347-67
2) Coleman SR. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg 2001;
28:111-119
3)Yuksel E, Weinfeld AB, Cleek R et al. Increased free fat-graft survival with
the long-term, local delivery of insulin, insulin-like growth factor-I, and
basic fibroblast growth factor by PLGA/PEG microspheres. Plast Reconstr Surg
105:1712, 2000
4) Ayhan M, Senen D, Adanalii G, Gorgu M et al: Use of beta-blockers for
increasing survival of free fat grafts. Aesth Plast Surg 25:338-242,2001
5) Capurro S., Cavalchini A.: A simple technique for bloodless surgery. Plast.
Reconstr. Surg. Volume 115(3) March 2005 pp 965-966
6) Killian O, Fuhrmann R, Alt V, Noll T, Coskun S Dingeldein E, Schnettler R,
Franale RP: Plasma transglutaminase factor XIII induces microvessel ingrowth
into biodegradabile hydroxyapatite implants in rats. Biomaterials. 2005
May;26(14):1819-27
7) Moore JH, Kolaczynski JW, Morales LM, et al. Viability of fat obtained by
syringe suction lipotomy: Effect of local anesthesia with lidocaine. Aesth Plast
Surg 19:335-339,1995
8) Bastard JP, Cuevas J, Cohen S, Jardel C, et al. Percutaneous adipose tissue
biopsy by mini-liposuction for metabolic studies. J Parenteral Enteral Nutr
1994;18:466-468
9) Kashiwagi A. Verso MA, Andrews J, el al: In vitro insulin resistance of human
adipocytes isolated from subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus.
J Clin Invest 72:1246-1254, 1983
9) Foley JE, Kashiwagi A, Verso MA, et al: Improvement in in vitro insulin
action after one month of insulin therapy in obese non-insulin-dependent
diabetics. J Clin Invest 72:1901-1909,1983